Home Birth / Death Application Form


 

জন্ম নিবন্ধন আবেদন পত্র

 

১. নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির বিবরণ:

নাম

 

 

 

লিঙ্গ

 

০ নারী

 

০ পুরুষ

জন্ম তারিখ

(খ্রি:)

সংখ্যায়

দিন

মাস

সর

কথায়

 

 

 

 

 

 

 

 

 

২. পিতা ও মাতার বিবরণ:

পিতার নাম

জাতীয়তা

মাতার নাম

জাতীয়তা

 

 

 

 

 

৩. স্থায়ী ঠিকানা:

 

                              দেশ: বাংলাদেশ/.........................................

 

৪. বর্তমান ঠিকানা:

 

                                 দেশ: বাংলাদেশ/.........................................

 

৫. অসামর্থ্যতার প্রকৃতি (যদি থাকে) (√ দিন): অন্ধ/ মূক/ বধির/ দীর্ঘস্থায়ী অসুস্থতা/ অপ্রকৃতিস্থতা/ বিকলাঙ্গ/ অন্যান্য

 

৬. আবেদনকারীর প্রত্যয়ন (নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির বয়স ১৮ বা তদূর্ধ্ব হইলে তিনি নিজে নিম্নের কলামে স্বাক্ষর/ টিপসহি দিতে পারিবেন):

 

আবেদনের তারিখ (সংখ্যায়)

নাম

 

 

 

 

 

 

 

 

স্বাক্ষর/ টিপসহি

 

 

 

সম্পর্ক:

০পিতা ০ মাতা (টিক চিহ্ন দিন) অন্যান্য (সম্পর্ক লিখুন) :................................

দিন

মাস

সর

 

৭. তথ্য সংগ্রহকারী/ যাচাইকারীর প্রত্যয়ন:

জন্মের ৫ বছরের মধ্যে আবেদনের ক্ষেত্রে শুধুমাত্র ১নং কলামে প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে। জন্মের ৫ বছর পরে আবেদনের ক্ষেত্রে শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের বর্তমান বা প্রাক্তন ছাত্র/ ছাত্রী হইলে ২নং কলামে শুধুমাত্র সংশ্লিষ্ট শিক্ষা প্রতিষ্ঠান প্রধানের প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে। অন্যান্য আবেদনের ক্ষেত্রে বয়স প্রমানের জন্য ২নং কলামে এমবিবিএস ডাক্তার এবং জন্মস্থান/ স্থায়ী ঠিকানা প্রমানের জন্য ৩নং কলামে ইউপি সদস্য/ ওয়ার্ড কমিশনারের প্রত্যয়ন প্রয়োজন হইবে। তবে নিবন্ধন কর্তৃক নির্দিষ্টকৃত কোন এনজিওকর্মী বয়স ও জন্মস্থান/ স্থায়ী ঠিকানা প্রমানের জন্য ৩নং কলামে প্রত্যয়ন করিতে পারিবেন। এছাড়া ইপিআই কার্ড/ এসএসসি বা সমমানের সার্টিফিকেট/ পাসপোর্ট/ হাসপাতালে জন্ম সংক্রান্ত ছাড়পত্র/ জন্ম তারিখ এবং জন্মস্থান সম্পর্কিত নিবন্ধক যেইরুপ প্রয়োজন মনে করিবেন সেইরুপ কোন দলিলের অনুলিপি (যে কোন প্রথম বা দ্বিতীয় শ্রেণির সরকারী কর্মকর্তা বা শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের অধ্যক্ষ/ প্রধান শিক্ষক/ কর্তৃক সত্যায়িত) সংযুক্ত থাকিলে নিম্নের কোন কলামে প্রয়োজন হইবে না।

 

তথ্য সংগ্রহকারীর প্রত্যয়ন

(স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সীল)

এমবিবিএস ডাক্তার বা সংশ্লিষ্ট শিক্ষা প্রতিষ্ঠান প্রধানের প্রত্যয়ন

(স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সীল)

ইউপি সদস্য/ ওয়ার্ড কমিশনার/ এনজিওকর্মীর প্রত্যয়ন(স্বাক্ষর, তারিখ ও নামসহ সীল)

 

 

 

 

 

 

৮. নিবন্ধকের কার্যালয় কর্তৃক পূরণীয়:

নিবন্ধকের অনুমোদন: স্বাক্ষর তারিখ ও নামসহ সীল

নিবন্ধন বহিতে লিপিবদ্ধকারীর   স্বাক্ষর তারিখ ও নামসহ সীল

নিবন্ধনসহ বহি নং-

নিবন্ধনের তারিখ-............/........../..........

ব্যপন-এর শেষ ছক অংক:

 

 

 

 

 

 

ব্যক্তিগত পরিচিতি নং- (ব্যপন):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

জন্ম সনদ প্রদানের সম্ভাব্য তারিখ

 

........../......./......

 

 

....................................................................................................................

আবেদনকারীর অংশ (তথ্য সংগ্রহকারী/ জন্ম তথ্য ফরম গ্রহণকারী নিচের অংশটি পূরণ করিয়া আবেদন ফেরত দিবেন):

নিবন্ধনাধীন ব্যক্তির নাম:

 

আবেদনকারীর নাম:

জন্ম সনদ প্রদানের সম্ভাব্য তারিখ

........./........../..........

তথ্য সংগ্রহকারীর/ আবেদনপত্র গ্রহণকারীর নাম ও পদবী

 

তারিখ স্বাক্ষর:

 

১. এই ফরমটি ইউনিয়ন/ পৌরসভা/ সিটি কর্পোরেশন/ ক্যান্টনমেন্ট বোর্ড জন্ম নিবন্ধনের জন্য প্রয়োজ্য যাহা আবেদনকারী বা নিবন্ধক কপি করিয়া ব্যবহার করিতে পারিবেন।

২. ইউনিয়নের ক্ষেত্রে ঠিকানা: (১) গ্রাম (২) ইউনিয়ন (৩) উপজেলা (৪) জেলা। অন্যান্য ক্ষেত্রে: (১) হোল্ডিং (২) সড়কের নাম বা নং (৩) মৌজা/ মহল্লা (৪) ওয়ার্ড নং (৫) পৌরসভা/ সিটি কর্পোরেশন/ ক্যান্টনমেন্ট বোর্ড।

৩. ওয়ার্ড কমিশনার, স্বাস্থ্যকর্মী, পরিবার পরিকল্পনাকর্মী, এনজিও মাঠকর্মী, হাসপাতাল বা ক্লিনিক কর্তৃক, জেল সুপার, শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের অধ্যক্ষ/ প্রধান শিক্ষক।

৪. সনদ গ্রহণের সময় আবেদনকারী তার অংশের অপর পৃষ্ঠার স্বাক্ষর করিয়া সংশ্লিষ্ট কর্তৃপক্ষের নিকট জমা দিবেন এবং জন্ম সনদ সংগ্রহ করিবেন।

 

 

 

Copyright @ 2014-2016. Bagerhat Municipality, All Rights Reserved.
Developed By: Mohammad Mohsin;e-mail:m_ohs_in@yahoo.com; Hotline: 01948263358/01729724232